Plantar fibromatose – knute i fotsålen (Ledderhoses sykdom)
— DIAGNOSE
Hva er plantar fibromatose?
Plantar fibromatose er en godartet tilstand der det danner seg faste knuter i plantar fascia – den kraftige senesplaten som går under fotsålen fra hælbeinet og fram mot tærne. Tilstanden kalles også Ledderhoses sykdom, etter den tyske legen Georg Ledderhose som beskrev den i detalj på 1890-tallet.
Knutene sitter nesten alltid i den indre eller midtre delen av senesplaten – altså i fotbuen, ikke i hælen. De er typisk et halvt til tre centimeter store, vokser langsomt, og kan komme enkeltvis eller flere sammen. Omtrent én av fire har knuter i begge føtter, og menn rammes rundt dobbelt så ofte som kvinner.
Dette er ikke kreft. Knutene sprer seg ikke, og de går ikke over i ondartet sykdom. Men de kan vokse lokalt, de kan bli vonde, og de har en sterk tendens til å komme tilbake hvis de fjernes kirurgisk. Nettopp det gjør tilstanden krevende å behandle.
Plantar fibromatose er ufarlig i seg selv. Problemet er ikke knuten – det er smerten og tilbakefallene.
I familie med Dupuytrens kontraktur
Plantar fibromatose hører til en gruppe bindevevstilstander der bindevevsceller (fibroblaster) formerer seg for mye og legger ned for mye kollagen. I hånden heter det Dupuytrens kontraktur, i penis Peyronies sykdom. Rundt 10–15 prosent av dem som har Dupuytrens kontraktur, har også knuter i fotsålen, og omtrent 4 prosent har Peyronies sykdom samtidig. En viktig forskjell: knutene i foten trekker sjelden tærne i krok, slik fingrene ofte bøyes i hånden.
— ÅRSAK
Hvorfor oppstår plantar fibromatose?
Den vanligste forklaringen er at det starter med små skader i plantar fascia. Gjentatt belastning gir mikrorifter i senesplaten. Normalt tilheler slike rifter uten at du merker noe. Ved plantar fibromatose ser kroppen ut til å overreagere på reparasjonen: fibroblastene deler seg raskere enn de skal, flere av dem gjør seg om til myofibroblaster, og det legges ned tette kollagenbunter i stedet for normalt senevev. Resultatet er en fast knute som blir sittende.
Forskningen er samtidig ærlig på at årsaken ikke er fullstendig kartlagt. Oversiktsartiklene beskriver gjennomgående årsaken som ukjent, men med gjentatt traume som en av de mest konsekvent rapporterte risikofaktorene – sammen med arvelig disposisjon.
Tre faser
Formeringsfasen: mange aktive fibroblaster og lite kollagen. Knuten er myk og vokser.
Aktiv fase: selve knuten dannes, med mer kollagen og modnere celler.
Modningsfasen: store kollagenbunter, arrvev og sammentrekning. Knuten blir hard og fast.
De tre fasene kan finnes side om side i samme fot. Det forklarer hvorfor to knuter i samme fotsåle kan oppføre seg helt ulikt – og hvorfor behandling som virker godt på en fersk knute, kan være bortkastet på en gammel.
Det som øker risikoen
Arvelighet – flere i familien med knuter i hånd eller fot
Dupuytrens kontraktur i hånden eller Peyronies sykdom
Diabetes
Høyt alkoholforbruk og leversykdom
Røyking
Epilepsi og langvarig bruk av fenobarbital
Frossen skulder
Gjentatt belastning og vibrasjon mot fotsålen
— KORT OPPSUMMERT
Godartet, men gjenstridig
Knutene er ufarlige og sprer seg ikke. Ingen behandling kurerer tilstanden, men mye kan gjøres med smerten. Det viktigste er å starte på riktig sted i behandlingstrappen – og å vite hva dokumentasjonen faktisk viser for hvert trinn.
— SYMPTOMER
Symptomer på plantar fibromatose
Det første de fleste merker er en fast kul i fotbuen. Den er ikke øm i starten. Du kjenner den når du stryker hånden under foten, eller du oppdager den fordi den gnisser mot sålen i skoen.
En eller flere faste, uflyttbare kuler i fotbuen – ikke i hælen
Knuten sitter fast i senesplaten og følger den – den ruller ikke under fingeren
Smerte som kommer ved stående arbeid, lange gåturer og barbeint gange på hardt gulv
Verre i flate, harde såler og i sko som presser rett mot knuten
Følelse av å gå på en stein eller en ert
Huden over er normal – ingen rødhet, varme eller sår
Sjelden: stramming eller krokstilling av tærne ved svært store knuter
Når knuten blir vond, endrer du gangen uten å tenke over det. En nederlandsk studie målte trykket under foten hos 41 pasienter med smertefull Ledderhoses sykdom og sammenlignet med friske kontroller. Trykket ble flyttet bort fra midtfoten og over på hæl og stortå. Det forklarer hvorfor mange etter hvert får plager andre steder i foten enn der knuten faktisk sitter.
Når bør du få det undersøkt?
Kulen vokser raskt
Kulen er større enn tre centimeter
Smerten endrer hvordan du går, eller hindrer jobb og trening
Du har kuler i begge føtter, eller flere kuler i samme fot
Du er usikker på hva kulen er
— UTREDNING
Slik stilles diagnosen
Diagnosen settes først og fremst klinisk. En fast, senefiksert knute i den indre delen av fotbuen hos en voksen er så typisk at diagnosen som regel er klar allerede ved undersøkelsen. Vi ser også etter stramhet i leggen, vurderer gangen, og kjenner etter om det finnes flere knuter enn den du selv har merket.
Ultralyd er førstevalget
Ultralyd er rask, uten stråling, og gjøres mens du er på kontoret. Knuten viser seg som et mørkere, ujevnt område inne i den ellers lyse senesplaten. Et typisk funn er kamtegnet – vekslende lyse og mørke striper i knuten – som er beskrevet i omtrent halvparten av tilfellene. Doppler viser vanligvis ingen blodstrøm i knuten, og det er et nyttig tegn på at det dreier seg om en godartet fibromatose.
Når tas MR?
MR brukes når knuten er stor, vokser raskt, eller når noe må utelukkes. På MR er knuten mørk på T1 og mørk til middels på T2. Knuter som lyser opp på T2 er mer aktive – og de svarer erfaringsmessig bedre på strålebehandling enn de harde, mørke. Dette er ikke bare en akademisk detalj: en studie av pasienter som fikk elektronbestråling fant at høy T2-intensitet før behandling kunne forutsi hvem som fikk nytte av den.
Hva det kan forveksles med
Plantar fasciitt – gjør vondt ved hælfestet, ikke i fotbuen, og det finnes ingen kul
Tarsaltunnelsyndrom – nummenhet og utstråling, ikke en fast knute
Stressbrudd i hælbeinet – ømhet når hælen klemmes fra begge sider
Fremmedlegeme eller arrvev etter tidligere rift i senesplaten
Sjeldne bløtvevssvulster – derfor tas vevsprøve ved uvanlig vekst eller uvanlig utseende
— FORSKNINGEN
Hva sier forskningen om behandlingen?
Kort svar: ingen behandling er rettet mot selve plantar fibromatose. Alt som i dag er dokumentert, er rettet mot symptomene – få ned smerten, myke opp knuten og bremse veksten.
Kunnskapsgrunnlaget er tynnere enn mange tror. Tilstanden er sjelden, med anslag på rundt ett til to tilfeller per 100 000 innbyggere, og de fleste studiene er små pasientserier. En systematisk gjennomgang fra 2018 fant 25 publikasjoner med til sammen 233 pasienter. Per i dag finnes det bare én randomisert, dobbeltblindet studie på området – og den handler om strålebehandling.
Én randomisert studie. Resten er små serier og enkeltkasus. Det bør du vite når noen lover deg sikre resultater.
— AVLASTNING
Såler, avlastning og fottøy
Såler er nesten alltid første trinn, og logikken er enkel: får du trykket bort fra knuten, gjør den mindre vondt.
En individuelt tilpasset såle med uthuling rett under knuten flytter belastningen til områdene rundt. Myke, støtdempende såler og sko med stiv såle og god demping virker på samme måte. Barbeint gange på harde gulv er det som provoserer mest.
Evidensen er svak, men entydig i retning: såler og avlastning gir symptomlindring, men får ikke knuten til å forsvinne. Som en gjennomgang av strålebehandling formulerte det – ortoser hjelper, men de kurerer ikke sykdommen. Fordi tiltaket er rimelig og uten risiko, er det likevel riktig å begynne her.
Individuelt tilpasset såle med avlastning rett under knuten
Sko med stiv såle og god demping
Unngå flate, harde såler og barbeint gange på tregulv og fliser
Tøying av legg og plantar fascia hvis du også er stram bak
— INJEKSJON
Kortisoninjeksjon
Injeksjon av kortison direkte i knuten brukes for å myke den opp og dempe smerte. Kortison bremser fibroblastene og øker programmert celledød i det overaktive vevet. Kliniske rapporter beskriver tydelig reduksjon i både størrelse og fasthet, og i enkelte tilfeller har knuten blitt markert mykere etter en serie injeksjoner.
Det viktige forbeholdet er varigheten. I rapporterte serier har knutene vokst tilbake til opprinnelig størrelse i løpet av de første tre årene, og injeksjonene ser ikke ut til å påvirke tilbakefallsraten i det hele tatt. Kortison er derfor symptomlindring, ikke kur – og mange velger å gjenta behandlingen etter noen år.
Litteraturen beskriver typisk tre til fem injeksjoner med fire til seks ukers mellomrom, med 15–30 mg per knute. Optimal dose er ikke fastslått i noen studie.
Risikoen ved gjentatte injeksjoner er reell. Kortison svekker sene- og senesplatevev, og flere injeksjoner i samme område øker faren for ruptur av plantar fascia. Derfor settes det ikke ubegrenset, og aldri for sikkerhets skyld.
— TRYKKBØLGER
Trykkbølgebehandling (ESWT)
Trykkbølgebehandling er godt etablert ved plantar fasciitt og akillesplager, og er de siste årene prøvd ut ved plantar fibromatose. Behandlingen er ikke-invasiv: lydbølger med høy energi rettes mot knuten gjennom huden, uten snitt og uten bedøvelse.
Hva studiene viser
Tysk serie fra 2012: seks pasienter fikk to behandlinger med høyenergi fokusert trykkbølge. Smerten falt fra 6 til 2 på 14 dager, og videre til 1 etter tre måneder. Alle rapporterte at knuten ble mykere. Ingen bivirkninger.
Koreansk oppfølgingsstudie fra 2020: ti føtter med ultralydverifisert plantar fibromatose. Smerten falt fra 6,2 til 1,8 etter én uke, og til 0,6 ved 34 måneders oppfølging. Behandlingssuksess hos 80 prosent ved langtidsoppfølging – på nivå med resultatene ved plantar fasciitt.
Samme studie målte knuten på ultralyd: tykkelsen gikk fra 4,4 til 2,6 millimeter, mens lengde og bredde var uendret.
Mønsteret er konsistent på tvers av studiene: trykkbølger virker godt på smerte og gjør knuten mykere, men de fjerner den ikke. Studiene er små og uten kontrollgruppe, så tallene skal leses som lovende – ikke som bevist. Bivirkningene er milde, som regel litt ømhet i et par dager.
— STRÅLEBEHANDLING
Strålebehandling – den best dokumenterte behandlingen
Strålebehandling er den eneste behandlingen ved plantar fibromatose som er testet i en randomisert, dobbeltblindet studie. Prinsippet er hentet fra Dupuytrens kontraktur i hånden, der lavdosert stråling har vært brukt i flere tiår. Ioniserende stråling bremser de aktive fibroblastene og reduserer produksjonen av vekstfaktoren TGF-beta. Knuten slutter å vokse, og hos mange krymper den.
Hva den randomiserte studien viste
LedRad-studien ble publisert i 2023 og randomiserte 84 pasienter til enten strålebehandling eller narrebehandling. Verken pasient eller behandler visste hvem som fikk hva.
Smertelindring etter 12 måneder: 74 prosent i strålegruppen mot 56 prosent i narregruppen
Gjennomsnittlig smertescore etter 12 måneder: 2,5 mot 3,6
Etter 18 måneder: 2,1 mot 3,4 – forskjellen økte over tid
Livskvaliteten var signifikant bedre i strålegruppen
Pasientene gikk raskere barbeint og med høyere skrittfrekvens
95 prosent av bivirkningene var milde, og 87 prosent var borte ved 18 måneders kontroll
Langtidsresultater
En nederlandsk oppfølgingsstudie av 102 føtter hos 67 pasienter behandlet mellom 2008 og 2017 fant at gjennomsnittlig smerte falt fra 5,7 til 1,7.
41 prosent ble helt smertefrie
37 prosent fikk delvis smertelindring
22 prosent var uendret
Ingen ble verre
78 prosent var fornøyde med behandlingen
Vanligste langtidsbivirkning var tørr hud – 15 prosent
Eldre serier peker samme vei. I en tysk studie av 24 pasienter med tidlig sykdom forsvant knutene helt hos 33 prosent, ble færre eller mindre hos 55 prosent, og var uendret hos 12 prosent. Ingen ble verre. To av tre fikk smertelindring, og tre av fire gikk bedre etterpå. En tidligere tysk serie rapporterte 44 prosent reduksjon i størrelse eller antall knuter og 60 prosent mindre smerte.
Dose og bivirkninger
Standardopplegget er fem behandlinger på 3 Gy – til sammen 15 Gy – gjentatt etter seks til tolv uker, til totalt 30 Gy. Behandlingen gis poliklinisk og tar noen få minutter per gang.
Vanlige bivirkninger er rødhet, tørr hud, svie og forbigående økt smerte. Tørr hud er den som oftest blir værende. Risikoen for stråleutløst kreft i området er lav – anslagene i litteraturen spriker fra rundt 0,02 prosent til under én prosent, med 8 til 30 års latenstid – og det er så langt ikke rapportert tilfeller etter bestråling av fotsålen ved Ledderhoses sykdom.
Hvorfor jeg henviser til Radiumhospitalet
Strålebehandling er ikke noe vi gjør i klinikken. Når jeg mener en pasient bør vurderes for det, henviser jeg til Radiumhospitalet i Oslo, som har utstyret og kompetansen til å gi lavdosert stråling mot godartede tilstander. Det skjer ikke ofte, men hos utvalgte pasienter har det gitt god effekt: knuten krymper, den slutter å vokse, og smerten avtar.
Hvem passer det for? Forskningen er tydelig på at effekten er best tidlig i forløpet, mens knuten fortsatt er aktiv – den typen knute som lyser opp på T2-bildene på MR. Store, harde og gamle knuter svarer dårligere. Derfor er det et poeng å ikke vente for lenge med å få tilstanden vurdert.
— NÅR JEG VURDERER STRÅLEBEHANDLING
Tre ting må stemme
Knuten gir smerte som påvirker hverdagen. Avlastning og eventuelt injeksjon eller trykkbølger har ikke løst problemet. Og knuten ser fortsatt aktiv ut – klinisk eller på MR. Er de tre på plass, er henvisning til strålebehandling ofte riktigere enn å gå rett til kniven.
— KIRURGI
Kirurgi – og hvorfor tilbakefall er hovedproblemet
Kirurgi er ikke førstevalget ved plantar fibromatose, og det er en god grunn til det. Å fjerne knuten er teknisk enkelt. Å hindre at den kommer tilbake, er det ikke.
Samlet tilbakefallsrate etter kirurgi ligger rundt 60 prosent i litteraturen. Men tallet avhenger nesten fullstendig av hvor mye som fjernes.
Tilbakefall etter ulike inngrep
En systematisk gjennomgang fra 2021 samlet seks studier med 109 føtter hos 92 pasienter. Tilbakefallet følger direkte hvor vid reseksjonen er:
Lokal fjerning av bare knuten: 67 prosent tilbakefall
Vid fjerning med 2–3 cm margin frisk senesplate rundt: 42 prosent
Fjerning av hele senesplaten (fasciektomi): 27 prosent
En mye sitert enkeltstudie fra Amsterdam fulgte 27 pasienter gjennom 40 operasjoner på 33 føtter. Samlet tilbakefall var 60 prosent. Etter total fasciektomi på en førstegangsknute var det 25 prosent – det laveste i materialet. Etter lokal fjerning kom knuten tilbake hos samtlige: 100 prosent. Flere knuter i samme fot ga høyere risiko for tilbakefall.
Noen serier er bedre enn dette. En britisk studie av 18 pasienter operert med delvis fasciektomi rapporterte bare 6 prosent tilbakefall opptil fem år etter, men 17 prosent hadde problemer med arret. En sveitsisk serie med vid reseksjon fant 17 prosent tilbakefall etter i snitt 7,8 år, og god funksjon hos de aller fleste.
Prisen for å fjerne mye
Jo mer senesplate som fjernes, desto lavere tilbakefall – men desto større risiko for andre problemer:
Sårtilhelingsproblemer og hudnekrose – snittet ligger i et område med sårbar blodforsyning
Smertefullt eller overømt arr under fotsålen, der du faktisk skal gå
Skade på nerver i fotsålen, med varig nummenhet eller nevrom
Fall i fotbuen, fordi senesplaten er det som holder buen oppe
Krokstilling av tærne når stabiliteten i forfoten svekkes
Derfor opereres plantar fibromatose først når knuten gir betydelig funksjonstap, og når avlastning, injeksjon, trykkbølger og eventuelt stråling er prøvd. Men når vi først opererer, gjør vi det vidt nok til at inngrepet er verdt det.
Stråling etter operasjon
Stråling gitt etter kirurgi reduserer tilbakefallet ytterligere. En nederlandsk studie av pasienter med gjentatte tilbakefall fant at ny knute sjelden ble sett etter kombinasjonen kirurgi og etterbestråling – men tre av pasientene fikk klart dårligere funksjon i foten etterpå. Konklusjonen der var at etterbehandling med stråling bør brukes svært selektivt.
— UNDER UTPRØVING
Behandlinger som fortsatt utprøves
Flere medikamenter er prøvd fordi de virker ved beslektede bindevevstilstander. Ingen av dem er etablert behandling ved plantar fibromatose i Norge.
Verapamil – kalsiumblokker som hemmer kollagenproduksjon og øker aktiviteten til kollagenase. Ved Peyronies sykdom er plakkstørrelsen redusert med 55–85 prosent. Tilsvarende dokumentasjon for foten mangler.
Kollagenase (Clostridium histolyticum) – godkjent ved Dupuytrens kontraktur. Resultatene i foten spriker: i én rapport var knuten ikke lenger følbar etter seks dager og ikke tilbake etter over ett år, i en annen ga tre injeksjoner ingen effekt i det hele tatt.
Tamoksifen – hemmer TGF-beta i laboratoriestudier. Ingen klinisk studie på plantar fibromatose foreligger.
Sorafenib – tablettbehandling fra kreftmedisinen. Hos fem pasienter som var uaktuelle for kirurgi krympet knutene 26–64 prosent, og alle fikk mindre smerte. Hos fire av dem kom sykdommen tilbake da behandlingen ble stoppet.
Imatinib – gitt til 40 pasienter over to år, med 45 prosent tilbakefall.
Mitomycin C – lagt på operasjonsfeltet etter fjerning av knuten. I én studie ble det ikke registrert tilbakefall i gruppen som fikk mitomycin C, mot tilbakefall i gruppen som kun ble operert.
Dette er lovende signaler, ikke etablert praksis. Samtlige tall kommer fra små serier eller enkeltpasienter.
— I PRAKSIS
Slik vurderer vi behandling
1. Bekreft diagnosen med klinisk undersøkelse og ultralyd. Er noe uvanlig, tas MR.
2. Start med avlastning: individuell såle, riktig sko, mindre barbeint gange på harde gulv.
3. Er knuten fortsatt vond etter noen måneder, vurderes injeksjon eller trykkbølger.
4. Vokser knuten, eller står smerten seg – da er det strålebehandling som har best dokumentasjon. Da henviser jeg til Radiumhospitalet.
5. Kirurgi er siste trinn, og da vidt nok til at tilbakefallsrisikoen blir akseptabel.
Rekkefølgen er ikke tilfeldig. Den går fra det som ikke kan skade, til det som kan – og den følger hvor sterk dokumentasjonen faktisk er på hvert trinn.
— SPESIALISTEN
Utredning i Bergen
Fot og Ankel Spesialisten holder til i Minde allé 48 i Bergen og tar imot pasienter fra hele Vestland. Klinisk undersøkelse og ultralyd gjøres i samme konsultasjon, slik at du får svar samme dag.
Ari Bertz er spesialist i ortopedisk kirurgi med spesialkompetanse innen fot- og ankelkirurgi. Han utreder og behandler plantar fibromatose ved Fot og Ankel Spesialisten i Bergen.
Klinisk undersøkelse og ultralyd i samme konsultasjon
MR ved behov, for å vurdere om knuten fortsatt er aktiv
Individuell plan for avlastning, injeksjon eller trykkbølger
Henvisning til strålebehandling ved Radiumhospitalet når det er riktig
Kirurgi når det er nødvendig – og med tilstrekkelig margin
— SPØRSMÅL OG SVAR
Ofte stilte spørsmål
Er plantar fibromatose farlig?
Nei. Knutene er godartede, de sprer seg ikke, og de går ikke over i kreft. De kan likevel gjøre vondt og vokse lokalt. Vokser en kul raskt eller blir større enn tre centimeter, bør den undersøkes for å utelukke andre tilstander.
Er dette det samme som plantar fasciitt?
Nei, selv om begge sitter i plantar fascia. Plantar fasciitt gir smerte ved hælfestet, spesielt de første stegene om morgenen, og det finnes ingen kul. Plantar fibromatose gir en fast knute i fotbuen, og smerten kommer av trykk mot selve knuten.
Går knuten bort av seg selv?
Sjelden. De fleste knutene blir stående. Noen vokser langsomt, andre står stille i årevis. Det som oftest endrer seg over tid, er hvor vondt det gjør – ikke størrelsen.
Hjelper såler?
På smerten, ja. En individuelt tilpasset såle som avlaster rett under knuten flytter trykket til områdene rundt. Såler får ikke knuten til å forsvinne, men fordi de er risikofrie, er de nesten alltid første trinn.
Hvor godt virker strålebehandling?
Det er den best dokumenterte behandlingen. I den randomiserte LedRad-studien hadde 74 prosent smertelindring etter tolv måneder, mot 56 prosent i narregruppen, og forskjellen økte fram til 18 måneder. I en nederlandsk langtidsstudie ble 41 prosent helt smertefrie og 37 prosent delvis bedre. Effekten er best tidlig i forløpet.
Hvorfor opererer dere ikke bare bort knuten?
Fordi den kommer tilbake. Fjernes bare selve knuten, kommer den tilbake hos rundt to av tre. Skal tilbakefallsrisikoen ned, må mer av senesplaten fjernes – og da øker risikoen for arrsmerter, nerveskade og fall i fotbuen. Derfor er kirurgi siste trinn, ikke første.
Kan jeg trene med plantar fibromatose?
Som regel ja. Aktivitet gjør ikke tilstanden verre. Styr etter smerten: sykling, svømming og styrketrening tåles ofte godt, mens lange økter barbeint eller i flate sko provoserer. Gode såler gjør ofte at du kan fortsette med det du driver med.
Må jeg ha henvisning for å komme til vurdering?
Du kan bestille time direkte. Har du bilder eller svar fra tidligere undersøkelser, er det fint å ta dem med – spesielt ultralyd eller MR av foten.
— NESTE STEG
Kjenner du en kul i fotbuen?
De fleste knuter i fotsålen er godartede, men de bør bekreftes. Med klinisk undersøkelse og ultralyd i samme time får du en sikker diagnose og en plan som starter på riktig trinn.
— KILDER
Kilder og videre lesning
Artikkelen bygger på forskningslitteratur hentet via PubMed. Under finner du lenke til hver enkelt artikkel.
Strålebehandling
Trykkbølgebehandling
Kirurgi og tilbakefall
Oversiktsartikler, årsak og diagnostikk
Medikamentell behandling under utprøving
— LES MER
Kommentarer